La Belgique au chevet du monde ?

Article paru dans le quotidien Le Soir du 5 janvier 2012

Affiche à Byem Assi

La Belgique au chevet du monde ?

Depuis juin 2007 en Belgique, une procédure (le « 9ter ») permet de légaliser le séjour d’une personne en Belgique pour raison médicale, ceci à deux conditions : être gravement malade et ne pas avoir accès aux soins dans le pays d’origine. Les demandes explosent. Pourquoi un tel afflux ? Qui sont les demandeurs ? Qui est débouté ? Et comment juger une disponibilité de soins à des milliers de kilomètres de distance ? Test grandeur nature avec Amandine (nom d’emprunt), séropositive camerounaise déboutée.

Mars 2010 à Bruxelles,

Amandine voit son dossier refuser sur le fond par l’Office des Etrangers. Elle ne peut pas rester en Belgique.

Amandine, Camerounaise, est séropositive. Elle est arrivée en 2008 en Belgique. Après quelques mois, le contrat promis comme ‘berceuse’ (gardienne d’enfant) par les personnes qui l’ont emmené de Yaoundé n’est pas régularisé. Elle devient ‘illégale’. Contrôlée par la police puis enfermée dans un centre, elle découvre sa séropositivité. Son avocate introduit un « 9ter ». Derrière ce code se cache le séjour médical. Les étrangers qui en bénéficient peuvent rester sur le sol belge parce qu’ils remplissent deux conditions : ils sont gravement malades et les soins au pays ne sont pas disponibles.

Les demandes de 9ter ont explosé ces deux dernières années. L’attrait pour ce sésame est d’autant plus fort qu’il s’agit de la seule procédure qui, une fois jugée recevable sur la forme, permet d’avoir un séjour et l’aide sociale en attendant le jugement sur le fond.

« En 2010, il y avait en moyenne 500 demandes par mois.» explique Isabel Casteleyn, alors conseillère du Secrétaire d’Etat à la politique de migration et d’asile, Melchior Wathelet. Mais sur le premier semestre 2011, les demandes « 9 ter » ont représenté 4.641 dossiers, soit plus de la moitié (52%) des demandes de régularisation ! Parmi elles, nombre de « malades imaginaires » estimait en juillet 2011 le cabinet Wathelet qui mentionnait des demandes de séjour pour…lumbago ou ongle incarné. A En croire le secrétariat d’état, moins de 5 % des demandes sont pertinentes.

Face aux abus répétés, l’Office des Etrangers teste les limites du système en sanctionnant la moindre erreur de forme dans la remise des dossiers. “le dossier d’un patient gravement malade a été refusé parce qu’il n’a pas mis explicitement les mots “maladie grave” alors que tout le dossier atteste de cette gravité » explique Joëlle Conrotte, psychologue au Méridien. Le cas extrême connu dans le secteur est un refus de dossier pour un certificat n’ayant pas le…bon papier en-tête.

Toujours pour décourager les recours abusifs aux 9 ter, le gouvernement entend placer un filtre entre la recevabilité du dossier et l’annalyse sur le fond. “Si les médecins sont compétents et qu’une contre-expertise est possible, pourquoi pas ? » estime Pascale de Ridder, psychologue depuis mars 2003 à « Ulysse – Accompagnement Psychosocial pour Personnes Exilées. Mais sur le fond, l’étude de disponibilité de soins au pays reste très hasardeuse. Les outils objectifs d’analyse manquent cruellement. “Arménie ? Il n’y aurait aucun problème à croire l’Office des Etrangers. C’est faux. Il y a un problème mafieux, peste Pascale De Ridder. Des maisons y sont brûlées. Et pour le HIV en provenance du Congo, il y aurait moyen de trouver des soins. ‘’Qu’ils viennent voir’’ nous disent les malades ! ». Autre cas décrit par Myriam Vastmans, assistante sociale de SASB (Service d’Action Sociale Bruxellois), celui d’un ressortissant indien, tuberculeux et sidéen. “L’Office des étrangers identifie des hopitaux, souvent privés, dit qu’il existe une sécurité sociale et qu’il faut cotiser. Donc le type, encore jeune, doit retourner au pays, trouver un job officiel, cotiser et ensuite se faire soigner”.

Si les assocations critiquent la légerté de la politique de l’Office des Etrangers, elles se sentent tout autant désemparées. “La difficulté est de prouver une absence (de soins, NDLR), explique Sara Monge du SESO (Service Social de Solidarité Socialiste). La recherche est devenue plus difficile depuis que la base de données Planet Search (un service d’informations de l’ONG Vluchtelingenwerk Vlaanderen, NDLR) ne fonctionne plus. On se sent démunis ».

Pour Amandine par exemple, comment déteminer l’accès de soins pour les séropositifs ? L’Office des Etrangers motive son refus suite à la consultation de site de l’OMS (Organisation mondiale de la santé), d’un commentaire du coordinateur d’ONUSIDA-Cameroun et d’un exposé d’autorités camerounaises datant de…2004. L’analyse de la diponibilité des soins tient en une demi page. Suffisant pour clore le débat et le sort d’Amandine ?

Novembre 2011 à Yaoundé,

La famille d’Amandine vit au Sud de la ville, en périphérie. Dans une rue de terre rouge et bosselée, deux églises se construisent : l’une de la Nouvelle Jérusalem, l’autre presbytérienne. Les charpentes des maisons de Dieu s’élèvent déjà haut dans le ciel, en face du domicile familial. Les murs de la maison sont en bois et le toit en tôle. Ce qui s’apparenterait à un petit hangar chez nous est divisé par des parois faites de planches qui n’atteignent pas le plafond. La première pièce est un salon où des sièges grassouillets de grand mère accueillent le visiteur. La famille d’Amandine ne sait pas qu’elle est séropositive. Elle leur dira plus tard. Quand sa situation se sera stabilisée, à Yaoundé ou à Bruxelles.

Possible berceau du HIV, le Cameroun a enregistré des progrès considérables depuis une décennie contre l’épidémie. Trois éléments de la politique de lutte contre le sida expliquent ce succès : la gratuité des ARV (antirétroviraux), la décentralisation des soins et la subvention pour les bilans médicaux réguliers à effectuer (pré-thérapeutique, thérapeutique, bilan de suivi trimestriel). Résultat: si les personnes sous ARV étaient 600 en 2001, ils avoisinent 100 000 aujourd’hui.

Mais les défis restent de taille.

560 000 personnes sont infectées sur une population de 19 millions. Les moyens à disposition pour la couverture des besoins ne permettent pas de prendre en charge tout le monde. Si 100 000 personnes sont sous ARV, entre 150 et 170 000 autres devraient également l’être aujourd’hui et ne le sont pas. De plus, la qualité des soins ainsi que la disponibilité des médicaments seraient défaillantes. En février 2011, la journaliste camérounaise Sidonie Irène Ndjabun constatait qu’ « à peine livrés, les stocks de médicaments sont déjà épuisés ». Or, l’efficacité de ces médicaments dépend d’une observance stricte de la posologie : une prise journalière à heure fixe. Sortant d’un bouclage éprouvant de son nouveau magazine « Notre Santé », elle poursuit son raisonnement : « Les ruptures peuvent durer une semaine. La semaine passée, il y avait une tension, c-à-d que dans un protocole de deux ou trois molécules, il en manque une. »

Pour Germaine Tchuenté, Secrétaire général de l’ONG AFASO et elle-même séropositive, « il y a vraiment une régression dans la prise en charge. On te balance sur un autre protocole parce qu’il y a rupture. Et pour le bilan tous les six mois, on devrait payer 3000 francs (4,6 euros), mais cela se fait de plus en plus rarement car les subentions n’arrivent pas. Les centres demandent entre 16 et 24 000 francs (entre 24,6 et 36,9 euros). Or on doit faire le bilan une fois tous les six mois. Et si on n’a pas de bilan, les médecins vous convoquent chaque mois. »

Le problème est d’autant plus délicat que la demande est grandissante. Pour au moins deux raisons : D’abord, les séropositifs sont de plus en plus nombreux. Aux 560 000 infectés en 2010 s’ajoute six nouvelles personnes toutes les heures, un rythme efffréné en comparaison avec celui de la Belgique où trois personnes sont infectées…par jour. Ensuite, l’OMS vient d’abaisser le critère pour qu’un patient soit éligible aux ARV. Auparavant, un patient prenait les ARV si son taux de lymphocytes CD4 (l’état de santé du système immunitaire ) se situait en dessous de 250. Depuis mai 2010, ce seuil a été remonté à 350. Du coup, de plus en plus de séropositifs seront éligibles pour les ARV.

Une affluence accrue de patients ne ferait pas l’affaire à l’Hopital du Jour, pavillon abrité dans l’enceinte de l’Hopital central de Yaoundé. Ouvert en novembre 1998, l’Hopital du Jour est un des plus centres les plus performants au Cameroun. Très actif dans la recherche en partenariat avec l’Agence française de recherches sur le sida (ANRS), il accueille 43% des séropositifs de Yaoundé.

Ce matin, Joseph fait partie de la centaine de patients qui donc patientent pour obtenir consultation, soins ou ordonnance. Debout, il écoute d’une oreille distraite les conseils en matière de préservatif donnés par une infirmière très didactique. Au bout de ses explications, elle lance à la cantonnade : « Il faut se pro-té ? ». Et l’assemblée infectée et affectée de compléter mollement « -ger ». Séropositif depuis 2009, Joseph, maçon au look d’Eddy Murphy, crane rasée et fine moustache déposée sur la lèvre supérieure, revient de quatre mois de Guinée. Il y cherchait du travail et compte repartir. Il attend depuis six heures du matin pour faire un bilan biologique. « Mais on m’a répondu que ce ne serait pas possible avant dix jours. Il faut attendre les réactifs. Parfois, nous n’avons pas de médicaments pendant une semaine. Il y a trop de rupture. Tantôt tel produit, tantôt un autre ».

Laura Ciaffi, experte Sida et chercheuse à l’ANRS confirme : « l’accès aux soins de qualité est de moins en moins facile, et je parle d’expérience par rapport à mon travail à l’Hopital central de Yaoundé où je vois des patients renvoyés plusieurs fois sans médicaments parce qu’il y a rupture de stock. »

Formé à Paris, Charles Kouanfack, directeur unanimement apprécié du lieu, reconnait les « tensions », mais nuance : « Il faut faire la différence entre la rupture de traitement et la rupture de certaines molécules. Dans un centre bien géré, de temps en temps, il manque des molécules. Comme c’est la commande qui lance la fabrication, une molécule peut avoir une semaine de retard. Dans ce cas, on change de protocole. Le gros problème est que cela perturbe le patient qui modifie ses habitudes. C’est plus une question de confort que de danger ».

Deux patientes dans le hall d’entrée ne partagent pas cet avis. L’une d’elle refuse le carrousel de molécules dans son corps : « J’ai eu des problèmes en changeant de médicaments. Des vertiges et le ventre qui gonfle. En cas de tensions, je préfère attendre et revenir toutes les semaines pour avoir mes médicaments. »

Là où patients et docteurs s’accordent, c’est qu’il y a trop de monde à l’Hopital du jour ! L’établissement a une file active de 13000 personnes dont 7000 sous ARV. Chaque semaine, entre 40 et 50 nouveaux cas se présentent. Cette croissance « est un gros souci pour nous, explique Charles Kouanfack. On veut une politique de décentralisation de ces patients. Quand un patient est stable, il peut aller dans un hopital périphérique de la ville, quitte à revenir ici pour des soins plus conséquents ».

Joseph Essama dirige l’hopital de district de Biyem Assi en périphérie de Yaoundé, non loin de chez Amandine. Il est fier d’annoncer que l’Etat a livré un appareil CD4. L’hopital en disposait déjà un mais sur ses fonds privés. Le bilan coutait alors 15000 francs (23 euros) au patient. Maintenant, il ne sera plus que de 3000 assure le directeur.

Ici, une vingtaine de personnes se présentent par jour pour les soins HIV. Pas de files. Dans le local de soins, l’infirmière principale devise avec trois autres femmes : un agent relais communautaire, une dame (endormie ?) en T-shirt jaune, le buste plongée en avant, la tête posée sur une table et enfouie dans ses bras, et Christelle. Christelle fait une moue avant de décliner son identité et de confier son histoire. Seul son mari est au courant de son infection.

Salle d’attente à Biyem Assi

Le tailleur gris assorti, un rouge à lèvres explosif dont l’éclat n’a rien à envier aux boucles d’oreilles dorées qui dodelinent à chaque mouvement de tête, Christelle fait dans l’import/export. Elle est venue chercher ses ARV trois jours plus tôt pour tenter de grapiller quelques gellules supplémentaires. « J’ai une semaine de stock mais j’ai trop peur de la perdre ». Lors de ces deux derniers mois, les médicaments n’étaient pas disponibles le jour prévu, Christelle est restée une semaine sans recevoir de médicaments, « alors que les médecins insistent sur la prise quotidienne et à heure régulière du médicament ». Et être séropositive lui coute. « Il y a les jours perdus, mais aussi les batteries de test trimestrielles qui avoisinent les 12500 francs (19 euros) ». Son rendez-vous était fixé le 21. L’infirmière lui demande de passer le 23, les médicaments seront alors là.

Céline Kweda Kamen, infirmière principale, souffle. « Parfois, je suis effrayée. Quand je vois le nombre croissant de patients, je me demande si le poids ne va pas nous écraser. » L’hopital a 710 patients sous ARV et chaque mois, une vingtaine de nouveaux cas s’ajoute à la liste. « Toutes les deux semaines, je fais la demande de médicaments, mais ils ne peuvent pas nous livrer toute la commande».

Tout le temps de la discussion, la dame au T-shirt jaune n’a pas bougé. Elle dort, à moins qu’elle ne désespère. Enceinte, elle vient d’être dépistée séropositive. Elle est éligible aux ARV mais pour compléter son bilan pré-thérapeutique, elle doit payer 15000 francs (23 euros) qu’elle n’a pas. « Il y a beaucoup des cas comme elle. Ils rentrent alors au quartier, récoltent un peu d’argent. Quelques-uns meurent ». l’infirmière marque un temps d’arrêt, comme fatiguée par son constat, avant d’ajouter : « Mais c’est rare. »

Quand ces divers témoignages sont rapportés à Patricia Mounè, la directrice des programmes de Santé Publique à la CENAME (Centrale Nationale d’Approvisionnement en Médicaments et Consommables Médicaux Essentiels) reste dubitative : « ce ne sont que deux hopitaux, il y a en a des centaines. Si vous en aviez couvert plus… »

Ce travail de plus grande ampleur est réalisé par l’observatoire Treatment Access Watch (TAW) constituée d’une trentaine d’associations. Tous les trois mois, avec un réseau de 250 informateurs, TAW envoie aux décideurs et bailleurs de fonds un rapport listant les ruptures et carences de soins dans les différents hopitaux du pays. Alain Fugé Foguito, directeur de l’ONG Positive Génération et coordonnateur politique de TAW, ne peut plus entendre les discours de progrès remarquables du Cameroun en dix ans : « Cette image empêche de voir la réalité. Sur 100 personnes, 70 sont sans soins. Et sur les trente, combien ont des soins optimaux ? 5, 10 % ? »

Parmi les adresses mail qui recoivent le monitoring TAW, celle de Mamadou Sakho, coordinateur national ONUSIDA pour le Cameroun: « TAW est le type d’observations fondamentales on ne peut plus sérieux. Mais le plus souvent, les gens estiment qu’il ternit l’image du pays. Ce sont des dénis de la réalité. Il faut affronter le problème et le solutionner ». Aussi massif que vif, ruban rouge au revers de la veste, Mamadou Sakho a passé vingt ans de sa vie dans la structure onusienne. Arrivé en 2008 au Cameroun, ce compagnon volontaire mais également critique et vigilant du gouvernement estime que « sur le plan organisationnel, le déficit est terrible. L’écart entre les besoins et l’argent disponible est important. Il y a aussi un écart entre les besoins en ressources humaines de qualité et la réalité de terrain ». Un pouvoir laxiste face à un enjeu capital ? « Non. Le gouvernement a amorcé une réponse, mais je voudrais chaque année un Comité interministériel autour de la question avec l’engagement du président. Ce fut le cas au Burkina Faso de 2003 à 2008. Cet esprit volontaire en Afrique de l’Ouest, je ne l’ai pas encore rencontré en Afrique centrale. C’est faible. Au niveau de l’engagement, il y a des insuffisances graves ».

Et Amandine alors ?

Riche de ces constats, l’Office des Etrangers doit-il maintenir sa décision de ramener Amandine au Cameroun ?

Entre le NON radical (« A moins qu’elle veuille se suicider, je ne lui conseille pas de venir ici. » dixit Alain Fogué) et le OUI franc (« Et bien oui elle peut revenir. Et pourquoi pas » dixit Patricia Mounè du CENAME), les experts nuancent. « Je reçois souvent des mails de personnes en Europe en voie d’être expulsé, répond Charles Kouanfack. Et je réponds scientifiquement. Si le traitement n’est pas disponible, il faut laisser la personne là où elle est. »

« Il y a quelques années, j’étais en Suisse et je disais à mes patients camérounais qu’ils pouvaient rentrer tranquillement se faire soigner, ponctue Laura Ciaffi. Maintenant, je n’ai plus le même message. Le parcours du séropositif et celui d’un combattant pour avoir accès non seulement aux médicaments, mais aussi aux soins, aux suivis, le tout avec un approvisionnement soutenu. »

Olivier Bailly

Enquête réalisée avec le soutien de la Fondation Roi Baudouin