20% de naissances à ventre ouvert, un mal nécessaire ?

Cet article a été publié dans Le Ligueur en mars 2013

En Belgique, près d’un enfant sur cinq nait par césarienne.

Selon l’OMS, dans tout pays qui a un taux de césariennes au-delà de 15%, le lien entre le bien-être (de l’enfant, de la maman) et l’acte médical n’est plus validé. En clair, des césariennes se pratiquent pour des raisons de convenance.

Pour la quasi totalité des pays industrialisés, le taux de 15% est dépassé (avec les lauriers de César pour l’Italie qui plafonne à 38% !). Constat aggravant, ces taux ne cessent de grimper.

Et c’est grave docteur ? « Les césariennes représentent un risque pour la mère, explique Christine Kirkpatrick, Chef de clinique Obstétrique à l’hôpital Erasme. D’abord, il y a un taux de mortalité mais surtout un taux de morbidité plus elevé, avec des risques plus importants de complications infectieuses, opératoires, hémorragiques. En proportion, tout est pire. La récupération est plus lente. »

Jean-Michel Foidart, Président du Collège de médecins pour la mère et le nouveau-né, poursuit la litanie des conséquences à long terme : « En cas de nouvelle grossesse sur un utérus couturé et donc fragilisé, il y a une augmentation importante d’insertion placentaire basse. Le placenta pénètre trop profondément dans l’utérus, perfore le muscle et rentre dans les organes du petit bassin, vessie, intestins, etc. La vie de la mère est alors menacée. Ce risque est faible après une césarienne mais il augmente considérablement après deux ou trois césariennes. Ensuite, un utérus fragilisé peut se rompre plus facilement lors du deuxième accouchement. Ce risque n’est couvert dans des conditions optimales que par un petit nombre de services en Belgique. Dans les faits, le risque n’est pas pris et on repratique la césarienne. Au final,  une césarienne une fois égale une césarienne toujours. »

En Belgique, le taux de césariennes plafonnait à 9,7% en 1987. 22 ans plus tard, la Wallonie avec un taux de 19,9% faisait la course en tête devant la Flandre (18,5%) et Bruxelles (18%).

En 2010, la Wallonie a eu l’insigne honneur d’être la première région du pays à dépasser la barre des 20% de naissances par césarienne (20,2%)[1].

La même année, le Collège de médecins pour la mère et le nouveau-né  a demandé un état des lieux des facteurs intervenant dans les taux bas et élevés de césariennes en Belgique[2].

Avec quels constats ?

L’étude, qui distingue la pratique individuelle des gynécologues et les facteurs institutionnels (principalement au sein de la maternité), a établi plusieurs constats.

D’abord, notre société est trempée jusqu’à l’os dans le principe de précaution et l’illusion du risque zéro. La césarienne peut alors paraître un acte rassurant, froid et médical. Du côté  de la Image (Liège), le directeur médical Jean-Marie Bertrand opine : « Il faut l’admettre, nous sommes un hopital privé. Il existe une très forte  personnalisation du patient, chaque femme est accouchée par son propre gynécologue qui doit répondre à des attentes maternelles qui évoluent. Certaines patientes aiment la sécurité, l’organisation ».

« L’augmentation manifeste des césariennes est liée à la peur des procès, à cette idée de l’enfant roi, précieux, unique, qu’on ne peut pas perdre, estime Christine Kirkpatrick. Plus personne n’accepte qu’il y ait un accident. Les nouveaux gynécologues ne sont pas formés à ce risque inhérent à l’accouchement. »

La crainte d’une erreur réduit la pratique et le manque de pratique augmente la crainte de l’erreur. Fut-ce celui du caducé pharmaceutique, le serpent en vient à se mordre la queue.

Certains praticiens en viennent à avoir une perception à la fois positive de la césarienne (maitrisable, moins de risques, etc.) et négative de l’accouchement à voie basse (laborieux, risqué, …). Ils avancent la particularité de chaque cas pour se départir de la littérature à laquelle ils devraient se conformer. L’argument n’est pas fallacieux. Il existe bel et iben des zones grises qui favorisent l’interprétation.

« Toutes les maternités ont le même socle de difficultés par rapport aux césariennes, tous les pros doutent à la lecture des monitoring ou à l’utilisation du stent. » estime Gaëtan Absil, chercheur à l’Ulg et contributeur de l’étude commandité par le Collège de médecins pour la mère et le nouveau-né. C’est ici que joue la prise en charge collective des futures mères. « L’organisation et la politique globale de la pression dans les maternités influent sur les constats des gynécologues.  Certains sont seuls, sans soutien de la maternité. Là où l’enjeu est partagé, les césariennes sont moins fréquentes. Les sages femmes interviennnent plus volontiers en faveur de l’accouchement par voie naturelle. »

Enfin, autre constat lié à notre société, la nouvelle revendication sur la qualité de vie des gynécologues. Terminé le gynéco héros, noctambule dédié corps et âme à l’hopital ? La nouvelle génération aspire à une vie de famille, à partir en vacances, en week-end, elle entend organiser son temps de travail et ne plus être soumis aux aléas de la grossesse. « Cette tendance se traduit par une plus grande inclinaison à programmer les accouchements » constate Gaëtan Absil.

Selon le CEPIP (Centre d’Epidiémologie Périnatal), 36.9 % des accouchements ont été induits en Wallonie, sans comptabiliser les césariennes programmées[3].

Difficile d’avoir une idée précise du nombre d’accouchements provoqués sans raison médicale. Certaines données peuvent cependant interpeller.

En 2011, les naissances de l’année en Belgique se répartissaient équitablement entre les jours de la semaine. Soit environ 20.000 naissances par jour entre le lundi et le vendredi. Par contre, elles chutent de 40% pour les samedi et dimanche (12.432 et 12.363). Autre indice, chaque vendredi de l’année 2011 a enregistré entre 352 et 466 naissances. L’un d’entre eux sort cependant de cette fourchette : le vendredi du 11 novembre, jour férié, qui n’accueille que 230 naissances. Soit très attentionnés, les nouveaux nés évitent de déranger leurs parents pendant les congés, soit ces chiffres donnent l’idée d’un nombre conséquentt d’accouchements provoqués, notamment par convenance.

« Combien de fois n’ai-je pas vu en expertise judiciaire un praticien qui allait partir en vacances et qui induisait cinq, six accouchements consécutifs en deux jours !, témoigne Jean-Michel Foidart.

 

Mais quel lien entre accouchement provoqué et césariennes ? « Une induction d’accouchement dans des conditions qui ne sont pas favorables entraine un état de travail prolongé, de la souffrance et de l’acidose, un état de grande fatigue, et enfin une souffrance fœtale qui impose de récupérer rapidement le bébé pour éviter des dégâts cérébraux, explique Jean-Michel Foidart. Une mauvaise décision impliquera de pratiquer une césarienne. »

Tout en rappelant que bon nombre de césariennes sauvent des vies, certaines pourraient être évitées en suivant quelques recommandations : collectiver les décisions, disposer de toutes références consultables par tous les praticiens, travailler en équipe pluridisciplinaire sans activer une hiérarchie dans les savoirs et se former à l’accouchement ‘naturel’.

Et comment nous, choisir ?

En France, le taux de césarienne est public. Il est précisé par maternité. Via de simples clics sur le site étatique Platines[4], et l’on connaît les capacités des maternités et leurs pratiques.

En Belgique, rien de tout cela. Rendre ces données publiques ne serait, senon Gaëtan Absil, « pas souhaitable à cause de concurrence par maternité ». beaucoup de paramètres influencent la pratique des césariennes (le profil du public et l’équipement de la maternité en premier lieu), un haut taux de césariennes ne signifierait pas automatiquement une propension démesurée à sortir le scalpel. L’AIM (agence intermutualiste) ne partage pas cet avis. Connaître par exemple le nombre d’accouchements ou le nombre de césariennes pratiqués par un gynécologue permettrait de définir son profil. L’AIM a a publié la liste de certaines cliniques avec leur taux de césariennes. Tandis qu’Erasme, Cavell ou les hopitaux d’Iris Sud récoltent des taux relativement bas (18%, 19% et 17,7%), des hopitaux comme le CH de Jolimont (Lobbes) ou les cliniques de l’Europe (Bruxelles) flirtent avec les 25 %, la plame revenant au réseau hospitalier Saint-Vincent Sainte- Elisabeth (prov. Liège) avec 28,5 %.

Jean-Marie Bertrand s’explique : “La présence de notre unité de soins intensifs néonatal compte pour augmentation de 3 à 3,5 % de césariennes pratiquées chez nous. Nous drainons bon an mal an 10 000 grossesses, donc entre 550/600 sont à risques”.

Ces chiffres restent des indicateurs globaux qui mélangent les pratiques des différents gynécologues. Les variations de pratiques entre prestataires peuvent être considérables. A titre d’exemple, les multipraticiens (qui sont actifs dans au moins deux hopitaux) agissant à Edith Cavell affichent des taux de pratiques de césariennes entre… 0 et  36% !

Pour autant, aucun de nos interlocteurs ne se prononce favorablement  à la publication de taux de césariennes par praticien : « hit parade  biaisé », « consumérisme de la santé », « système absurde ».

Reste la question du libre choix : jusqu’où une institution peut-elle décider du sort du corps maternel et jusqu’où la femme peut-elle évoquer la liberté de disposer de son propre corps lors de la naissance de son enfant ? Pour Christine Kirkpatrick, la réponse est claire : « disposer de son corps en optant pour la césarienne ? Mais la mère ne dispose pas de son corps, c’est nous qui en disposons ! Au contraire, en sortant de l’hyper médicalisation de l’accouchement, elle a tendance a de plus en plus prendre en charge son propre accouchement. » Erasme est  d’ailleurs très intéressée par cette évolution. L’hopital universitaire a le projet d’ouvrir un centre de naissance, uniquement pris en charge  par les sages-femmes. Il serait accessible aux grossesses sans problème. Les médecins y seraient absents mais…il suffirait de franchir une porte en cas de problème.  « On espère ainsi avoir les avantages de la maison de naissance sans perdre ceux de l’hopital » ponctue Christine Patrick. Le projet pourrait devenir effectif fin de l’année 2013.

Olivier Bailly


[1] CEPIP (Centre d’Epidiémologie Périnatal), http://www.cepip.info/

[2] « Determinants of high and low rates of Caesarean deliveries in Belgium », à consulter sur le site  de la section francophone de la Société Royale Belge de Gynécologie :  http://www.ggolfb.be/Public/Document.aspx?doc=c2973e68-7c7e-4b4c-b668-bc1ff09aeaea

[4]Plateforme d’Informations sur les Etablissements de  Santé, http://www.platines.sante.gouv.fr/index.php

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